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江安县医疗保障局曝光违规处理案例

（2024年第十四期）

一、江安县中医医院违规案例

2024年5月起，江安县医疗保障部门根据市医疗保障局下发的2024年1-3月DRG运行疑点数据对江安县中医医院进行专项检查，检查组通过数据分析、电话回访、现场走访以及邀请专家进行病历审查等方式，发现该医院存在主要诊断高编、其他诊断多编、诊断及手术编码错编、分解住院等违规违约行为，涉及违规结算医保基金193990.42元。依据《宜宾市医疗保障定点医疗机构服务协议》（2023版）(试行）第二十条之约定，当地医保部门处理结果如下：1.责令该医院退回违规使用的医保基金，并收取违约金193990.42元；2.责令该医院限期整改。目前，损失的医保基金193990.42元已全部追回，违约金193990.42元已全部缴纳。

二、江安健朗医院违规案例

2024年5月起，江安县医疗保障部门根据市医疗保障局下发的2024年1-3月DRG运行疑点数据对江安健朗医院进行专项检查，检查组通过数据分析、电话回访、现场走访以及邀请专家进行病历审查等方式，发现该医院存在高编入组的违规违约行为，涉及违规结算医保基金1509.08元。依据《宜宾市医疗保障定点医疗机构服务协议》（2023版）(试行）第二十条之约定，当地医保部门处理结果如下：1.责令该医院退回违规使用的医保基金，并收取违约金1509.08元；2.责令该医院限期整改。目前，损失的医保基金1509.08元已全部追回，违约金1509.08元已全部缴纳。

三、江安县铁清镇卫生院违规案例

2024年5月起，江安县医疗保障部门根据市医疗保障局下发的2024年1-3月DRG运行疑点数据对江安县铁清镇卫生院进行专项检查，检查组通过数据分析、电话回访、现场走访以及邀请专家进行病历审查等方式，发现该医院存在分解住院等违规违约行为，涉及违规结算医保基金1676.56元。依据《宜宾市医疗保障定点医疗机构服务协议》（2023版）(试行）第二十条之约定，当地医保部门处理结果如下：1.责令该医院退回违规使用的医保基金，并收取违约金1676.56元；2.责令该医院限期整改。目前，损失的医保基金1676.56元已全部追回，违约金1676.56元已全部缴纳。

四、江安县阳春镇中心卫生院违规案例

2024年5月起，江安县医疗保障部门根据市医疗保障局下发的2024年1-3月DRG运行疑点数据对江安县阳春镇中心卫生院进行专项检查，检查组通过数据分析、电话回访、现场走访以及邀请专家进行病历审查等方式，发现该医院存在出院指征不严、高靠、分解住院、诊疗项目不足等违规违约行为，涉及违规结算医保基金7808.09元。依据《宜宾市医疗保障定点医疗机构服务协议》（2023版）(试行）第二十条之约定，当地医保部门处理结果如下：1.责令该医院退回违规使用的医保基金，并收取违约金7808.09元；2.责令该医院限期整改。目前，损失的医保基金7808.09元已全部追回，违约金7808.09元已全部缴纳。

五、江安县红桥镇中心卫生院违规案例

2024年5月起，江安县医疗保障部门根据市医疗保障局下发的2024年1-3月DRG运行疑点数据对江安县红桥镇中心卫生院进行专项检查，检查组通过数据分析、电话回访、现场走访以及邀请专家进行病历审查等方式，发现该医院存在低标入院、分解住院、诊疗项目不足、多上传未处置的诊断等违规违约行为，涉及违规结算医保基金9058.51元。依据《宜宾市医疗保障定点医疗机构服务协议》（2023版）(试行）第二十条之约定，当地医保部门处理结果如下：1.责令该医院退回违规使用的医保基金，并收取违约金9058.51元；2.责令该医院限期整改。目前，损失的医保基金9058.51元已全部追回，违约金9058.51元已全部缴纳。