原公告的采购项目编号：(略)

原公告的采购项目名称：(略)

首次公告日期：(略)

变更事项：(略)

变更内容：(略)

第一处，在“采购单位名称”下划线处填写本项目的实际采购单位名称；

第二处，在“采购项目名称”下划线处填写本项目的实际项目名称（项目名称可在招标公告处查看）；

第三处，在“采购标的名称”下划线处填写本项目采购清单中采购货物名称，如：(略)

第四处，下划线处已填写 ；

第五至第七处下划线处内容请根据自身实际情况填写第八处，在“中型企业、小型企业、微型企业”下划线处根据自身实际情况在三个选项中填写符合相关政策要求的一个；...按照采购清单中所有采购货物名称以此类推。

具体示范如下：

中小企业声明函

本公司郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财库﹝(略)﹞(略) 号）的规定，本公司参加（单位名称）的（项目名称）采购活动，提供的货物全部由符合政策要求的中小企业制造。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：

1.（采购标的名称），属于 工业、批发业、零售业 行业；制造商为（企业名称），从业人员 人，营业收入为万元，资产总额为 万元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；2.（采购标的名称），属于 工业、批发业、零售业 行业；制造商为（企业名称），从业人员 人，营业收入为 万元，资产总额为 万元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）； 3.（采购标的名称），属于 工业、批发业、零售业 行业；制造商为（企业名称），从业人员 人，营业收入为 万元，资产总额为 万元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；

....

企业名称（盖章）：

日期：

无

1.采购人信息

名　称：(略)

地　址：(略)

联系人：(略)

联系方式：(略)

2.采购代理机构信息

名　称：(略)

地　址：(略)

联系方式：(略)

3.项目联系方式

项目联系人：(略)

电　话：(略)

深圳市振东招标代理有限公司

(略)年 3 月(略)日