2018年11月以来，洞头区以深化医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革为重点，延伸拓展服务渠道，加快推动“便民惠民”体系革新，并在全市率先实施群众住院医疗商业保险“理赔直付”改革，实现住院医疗群众商业保险理赔的“零材料”“零次跑”和“应享尽享”。

一、破解要素瓶颈，推进“政医保”建设智慧化

洞头区打通区域医疗卫生、基本医保、商业医保数据，实现区域内医疗、医保数据，医院住院数据与保险公司参保数据双向共享，利用“数据跑”替代参保群众的“人工跑”。改革前，参保群众兑现住院商业医保理赔，需要反复提交病历资料、住院发票、社保分割单、住院费用清单等相关材料；改革后，通过数据共享，参保群众不需要提供任何材料，全面实现电子化、智慧化管理，群众省时省心省费用，特别是离岛群众不再岛际辗转跑。

二、实施流程再造，打造“一站式”理赔便捷化

运用“互联网+服务”，实现一次都不用跑。改革前，参保群众兑现住院商业医保理赔承诺，往往需要多次往返医院、社保中心和保险公司之间，至少跑2趟，需要3-30天到帐。推行住院医保“理赔直付”改革后，一旦参保群众在区人民医院住院，中国人寿保险洞头支公司就会自动向医院提出信息共享申请，通过保险和住院数据比对，第一时间获得客户信息，安排专门人员上门探访，并在核实情况后将具体案例纳入理赔程序，智能化确定后台结算方式，在群众出院2天内中国人寿保险洞头支公司按照规定直接将理赔款打到客户银行卡上，避免部分群众因不清楚政府出资投保政策而错失理赔申请的情况发生，真正实现医保赔付“应享尽享”。自2018年底该项目试运行以来，共处理理赔案件94件，涉及理赔金额32.5万元。

三、做优服务管理，推进“贴心式”服务合作化

“理赔直付”项目上线后，洞头区全面调整服务模式和服务流程，从“事后”走到“事前”，变“被动”调查服务为“主动”上门服务，从“划片、面对面”服务调整为“定点、点对点”服务。中国人寿保险洞头支公司获得参保群众住院信息后，理赔人员第一时间主动到医院探访，送上慰问，核实情况并签署服务单，不仅提升了服务的精准度，更提高了服务的效率。针对重疾，该保险公司推行了“重疾一日赔” 改革项目，通过省、市、区三级公司“数据共享”实现跨层级联动，为符合条件的重大疾病赔付申请人一日办结所有事项，让参保群众当天就能领到理赔保险金，真正实现快捷高效服务。区人民医院成立“一站式”患者服务中心，整合医疗服务咨询导诊、住院床位预约、医保审批等便民服务功能，就诊医疗服务由医院工作人员代替群众跑，基本医疗保险实时刷卡结算，并提供网上查询、短信提醒等服务。

四、拓宽保险受益，实现“政保式”保险普惠化

洞头全面推行政保合作项目，包括农村小额保险、扶贫保险、村干部保险等商业政保合作项目全部由政府买单，此外，还推出学生平安保险、企业员工福利计划等医疗类险种，惠及群众5万余人，占全区人口1/3。凡是属于理赔直付范围的保险，商业保险公司改变以往“依申请而理赔”，通过共享实时获取信息，进行主动理赔。同时，加强宣传引导，扩大认知度和影响力，建立监督管理机制，督促商业保险公司履行理赔职责义务，使群众“应享尽享”。（供稿人：叶艳明）