刘初民委员：

您提出的“关于减少医保资金外流探索完善医保制度改革的建议”的提案（第140号）已收悉，现答复如下：

一、关于调整医保政策与医共体建设相匹配，强化分级诊疗，细化差异化报销比例的建议

医保部门通过制定落实一系列政策持续发挥医保杠杆作用，优化医疗资源配置，推动分级诊疗与县域内就诊。一是实行医保差异化报销政策，适当提高基层医疗卫生机构医保报销比例，合理引导就医流向，以普通门诊为例，目前基层医疗机构报销比例相较于其他医疗机构要高出10个百分点以上；二是合理设置转外自付比例，引导合理选择医疗资源。按照国家和省市部署，目前我区参保人员转外自付比例按备案10%，未备案20%执行；三是持续深化县域医共体医保支付方式改革，加大医保基金对基层支付倾斜力度。在医共体总额预算内，分院门诊均次费用在不突破合理增长前提下，医共体总院不对基层医疗卫生机构普通门诊进行医保总额管理。

二、关于市级统筹实行统一的医保结算方式的建议

目前我市对医保定点医药机构的管理，实行“市级统筹、属地管理”的原则，市级按同一规则给区、县（市）下达医保基金总额预算指标后，我区结合本地实际进行预算管理。通过“结余留用、超支分担”的激励机制，鼓励医疗机构将医保费用控制在本单位预算额度内，结余资金的85%可由医疗机构留用。考虑到各区、县（市）医疗资源不平衡、参保人员结构有差异，外加“省管县”财政体制，目前看市级统一对全市进行总额预算管理还有一定难度，但相信随着医保省、国家层面的进一步统筹，能逐步得到解决。

三、关于加强异地就医跨区域监管的建议

今年省医保局通过上线全省统一的异地审核规则库，加强了对省内市外异地就医参保人员结算数据的审核，强化了地方医保部门对属地医院发生的异地就医数据的监管。同时，国家、省医保部门也进一步增加了飞行检查的频次，强化了跨区域联合监管，相信对异地就医跨区域监管会有一定加强。

此外，针对我区基本医保参保人员异地就医，尤其是在绍兴市级医院和杭州、上海住院就医较为普遍，医保基金区内使用率不足50%的问题，我局一直予以重点关注并加强调研和动态数据分析。优化我区对重大疾病患者的医疗服务，特别是手术患者，通过提供高品质且便捷的手术诊疗服务，降低医疗等费用支出，并有效引导更多的医保基金留在区内，进而推动区级医院实现更高水平的发展。

下一步，我局将根据上级部署，加强政策协同，落实各项举措，吸引优质医疗资源下沉，进一步满足群众高质量就医需求，促进我区医疗服务和医疗保障高质量发展。

联系人：滕芳联系电话：84120782

绍兴市医疗保障局柯桥分局

2024年6月5日