日前，爵溪街道龙溪社区“四高共管”在管人员周阿姨走进县中医医院医健集团爵溪分院，直接找到公卫科邱医生进行慢病随访，逐一测量了血压血脂、身高体重、腰围等数据，详细描述了最近的身体状况。邱医生通过前后数据比对后，及时调整了用药方案，对随访档案进行更新管理。

“以前我来配药，诊室里都是人，做个检查还要来回跑，现在只要来邱医生这边就能全部搞定，省心多了。”对于这个与众不同的“四高共管”管理模式，周阿姨赞不绝口。原来，自今年4月体检发现血脂高以来，邱医生就对周阿姨实行了血脂报卡管理，予以药物治疗，通过定期随访，让周阿姨对自己的病情发展、接下来该怎么做都心中有数。

近年来，多种慢病共存的发病人群不断增多，其中以高血压、高血糖、高血脂、高体重（BMI≥28或腹型肥胖）的“四高”人群居多。为让辖区慢病健康管理工作落到实处，爵溪分院积极探索基层社区“四高共管”工作新模式，努力提升基层“四高”防治能力和水平，打造有温度的医疗服务，为患者提供全新的就医体验。

爵溪分院家庭医生团队以“慢病一体化”门诊为契机，对慢病人员开展健康体检、门诊诊疗，一旦发现血脂异常人员，随即进行血脂报卡登记，并根据心血管病危险分层确定LDL-C控制目标，根据LDL-C控制情况确定管理级别（常规、强化）。其中，常规管理对象为LDL-C控制达标的血脂异常者，要求每半年随访1次；强化管理为LDL-C控制不达标的血脂异常者，要求每3个月随访1次。

随访时，医生主要了解患者自觉症状，监测病情控制情况、监测血压血糖血脂等数据、开展健康教育、非药物治疗与药物治疗指导等情况，有效整合健康管理、健康体检等信息实现自动人群分类筛选、危险分层、随访管理、效果评估、双向转诊等动态管理。截至目前，爵溪街道“四高共管”共筛查报卡70余人，在管59人，在管率84.3%，随访率达到100%，患者服药依从性100%，血脂控制率达到72.88%。

慢病防治，任重道远。“四高共管”模式将疾病的预防、筛查、治疗、康复纳入闭环管理，是一种完整的、系统的、连续的服务模式。爵溪分院将继续深入推进慢病医防融合，并以“健康为中心”提供更加有效、协调、经济的高质量医疗服务，持续提升辖区群众的幸福感和获得感。（记者 郑勤 通讯员 李莉）