2023年4月5日12时41分，位于温州市龙湾区机场大道626号的温州优益精洁净设备科技有限公司在机床吊运过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。接到事故报告后，区有关部门高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）及《龙湾区生产安全事故调查处理工作程序》（温龙政办发〔2009〕37号）的规定，区应急管理局牵头成立龙湾瑶溪温州优益精洁净设备科技有限公司“4·5”一般高处坠落事故调查组，并邀请区检察院派员参加。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、人员询问、调查取证等，查明事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施建议。

经调查认定，龙湾瑶溪温州优益精洁净设备科技有限公司“4·5”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

温州优益精洁净设备科技有限公司注册地位于浙江省温州市高新技术产业开发区工业园机场大道626号1号楼（第3层2号）；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；企业成立日期：2020年11月03日；统一社会信用代码证：91330303MA2JBRCN64；注册资本：贰佰万元整；法定代表人为余某，经营范围包括一般项目：气体、液体分离及纯净设备制造；机械电气设备制造等。

（二）事故发生单位安全管理情况

该公司吊装作业前未制定吊装作业操作规程，未对吊装作业人员进行安全教育培训，未对未对吊装作业人员进行技术交底。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2023年4月4日，温州优益精洁净设备科技有限公司负责人余某委托田某某叫来搬运设备（叉车、吊车）、搬运工陈某某等。2023年4月5日8时30分许，温州优益精洁净设备科技有限公司开始对公司机床进行转运，共需从三楼车间向一楼地面吊运19台机床。至当日12时41分时，温州优益精洁净设备科技有限公司已成功吊运18台机床。在吊运第19台机床时，陈某某等人用地轮放置在机床下方，陈某某拉着机床走上三楼吊运平台（前面吊运成功的18台机床搬运人员都没有走上吊运平台）。当机床拉上吊运平台时，造成平台摆动，陈某某站在吊运平台上未能控制住机床，导致机床与其从三楼一同摔落至地面。在一楼地面警戒的叶某某发现后，立即拨打了120救护电话，120救护车来到后，将陈某某送至医院抢救，后经医院抢救无效于当日死亡。

（二）事故现场情况

事故发生地点位于温州市龙湾区机场大道626号1号楼三层处，现场停放一辆汽车吊车辆，1号楼三层外汽车吊吊有一转运平台，转运平台距地面约10米，一楼地面处有一破损机床。

图1 三层吊运基本情况

图2 一楼事故现场情况

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

死者：陈某某，男，19**年**月**日出生，身份证号：**************2736，籍贯：浙江省温州市龙湾区沙城街道****。

2.直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）》等标准和规定统计，该事故造成直接经济损失约89.5万元，主要为丧葬及抚恤费用89.5万元。

（四）事故现场应急处置及评估情况

1.事故现场应急处置

事故发生后，现场作业人员立即拔打120救护电话，龙湾区应急管理局、瑶溪派出所接到指令后第一时间赶赴现场，组织事故救援和善后处置工作。120救护人员到达事故现场，并将陈某某送往医院救治，随后陈某某经抢救无效于当日13时36分死亡。

2.现场应急处置评估

该起事故发生后，应急响应启动及时，信息接收、流转与报送畅通，区公安、应急、医院120等相关职能部门协调联动密切，处置迅速；应急救援指挥得当，调动有序，应急处置科学、规范，区、街两级党委、政府统一指挥、统一调度和全面统筹责任落实到位，争取了第一时间快速有效处置，现场处置得当，杜绝了次生事故发生。

三、事故原因分析

陈某某安全意识淡薄，擅自进入吊运平台危险区域，在平台上未控制住机床，导致机床连同自身从吊运平台摔落至地面，经抢救无效死亡，是导致事故发生的直接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）有关责任单位

1.温州优益精洁净设备科技有限公司未落实安全生产主体责任，对外来作业人员安全教育培训不到位，未对外来作业人员进行技术交底，未及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因之一。

2.温州优益精洁净设备科技有限公司的主要负责人余某，未认真履行安全生产管理职责，安全生产责任制落实不到位，未按照要求制定吊装作业操作规程，未及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因之一。

（二）属地街道党工委办事处

瑶溪街道办事处履行属地管理工作不到位，未有效督促涉事企业切实履行安全生产主体责任。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

陈某某安全意识淡薄，擅自进入吊运平台危险区域，在平台上未控制住机床，导致机床连同自身从吊运平台摔落至地面，经抢救无效死亡，是导致事故发生的直接原因，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.温州优益精洁净设备科技有限公司，对事故发生负有次要责任，建议温州市龙湾区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项对温州优益精洁净设备科技有限公司予以行政处罚。

2.余某，系温州优益精洁净设备科技有限公司的主要负责人，对事故发生负有领导责任，建议温州市龙湾区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项对余某予以行政处罚。

（三）其他处理建议

关于瑶溪街道办事处履行安全生产属地管理不到位的问题，建议责令龙湾区瑶溪街道办事处向龙湾区人民政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

（一）温州优益精洁净设备科技有限公司要严格落实安全生产主体责任，认真吸取事故教训，切实加强企业安全生产管理工作，强化外来作业人员培训教育，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

（二）瑶溪街道办事处对此次事故要引起高度重视，加强日常安全生产监管，督促企业切实履行安全生产主体责任，加强安全生产宣传教育工作，查处安全生产违法违规行为，及时消除生产安全事故隐患，举一反三，防范事故发生，确保生产安全。

龙湾瑶溪温州优益精洁净设备科技有限公司

“4·5”一般高处坠落事故调查组调查组

2023年7月28日