近年来，我国“两慢病”（高血压、糖尿病）患者不断增多，加强“两慢病”患者的健康管理已刻不容缓。去年以来，青田全面实施加强高血压、糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革项目落实落地，目前已在五家基层医疗卫生机构建设慢性病一体化门诊，初步建立起县域内“两慢病”分级诊疗和闭环管理新模式。

“新建成的慢性病一体化门诊可为辖区慢病患者提供一站式服务，从而减少患者尤其是老年行动不便患者医院内来回奔波，极大改善慢性病患者就诊体验。”东源中心分院公卫科科长武贤伟表示，通过数据采集一体化、数据管理一体化、诊疗方案一体化、随访教育一体化、反馈评估一体化等5项“一体化”，实现了临床治疗和公卫服务数据共享，使得患者的健康得到更大保障，也进一步提高了患者满意度。

此外，为强化医防融合，提升“两慢病”管理质效，青田制定出台“两慢病”标准化的诊疗方案和服务流程，明确县域不同医疗机构功能定位、分级诊疗服务路径、双向转诊标准，建立患者筛查、诊断与治疗规范流程，大力推广慢病诊间随访的医防融合服务模式，提高“两慢病”患者诊间随访比例。同时，依托基层医疗卫生机构的全科门诊统筹推进慢性病一体化门诊的建设，明确诊前服务、诊中服务、诊后管理的服务流程和要求，为“两慢病”患者提供一站式规范化服务。

乘着数字化改革的东风，青田还依托丽水市人口健康信息平台，实现诊疗数据、全县电子健康档案数据、公卫数据、体检数据等各类数据的互联互通。同时建立慢病一体化门诊AI慢病助手系统，为患者提供诊前、诊中、诊后智慧化健康管理服务，开展AI辅助智能随访、健康监测，为患者提供健康评估报告和健康指导。