2021年3月4日12时40分许，位于龙湾区电镀整治标准厂房20幢-3的温州神鹰五金电镀有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。接到事故报告后，区有关部门高度重视，迅速成立了温州神鹰五金电镀有限公司“3·4”机械伤害事故调查组（调查组名单附后），通过调查、取证、分析，查明了事故的经过、原因，形成事故调查报告如下：

一、事故单位概况

温州神鹰五金电镀有限公司注册住所为温州市龙湾区电镀整治标准厂房20幢-3。公司类型：有限责任公司；公司成立日期：2012年02月13日；营业期限：2012年02月13日至2022年02月12日止；注册号：91330303590567022G(1/1)；法定代表人：钱新康（性别：男，身份证号码：330321********1815，住址：浙江省温州市龙湾区天河街道），经营范围：电镀加工、抛光、金属表面处理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故经过及救援情况

2021年3月4日，位于龙湾区电镀整治标准厂房20幢-3的温州神鹰五金电镀有限公司，汪文科、陈元正、熊圣好、周乃发四人在公司一楼车间的垂直升降流水线进行除锈刷漆工作，为节后复工复产做准备工作。12时40分许，周乃发站在垂直升降流水线升降架上，避让不及，被运行中的垂直升降流水线升降架顶到垂直升降流水线的顶部钢架，汪文科等人发现后把周乃发解救出来，随后120救护车赶到，将周乃发送往温州市第一人民医院救治，14时许周乃发经救治无效死亡。

三、人员伤亡情况及直接经济损失

该事故造成1人死亡，直接经济损失90余万元。

死者：周乃发，男，汉族，出生日期：1957年1月，籍贯：湖南省津市市，身份证号：432402********1515。

四、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

周乃发安全意识淡薄，在未关闭垂直升降流水线电源的情况下，冒险站在垂直升降流水线升降架上，致使被运行中的垂直升降流水线升降架挤伤致死，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.温州神鹰五金电镀有限公司未制定垂直升降流水线岗位操作规程，未制定设备维修保养方案，对员工的安全教育培训不到位，未及时发现并制止作业人员的冒险违章作业行为，是导致事故发生的间接原因之一。

2.钱新康作为温州神鹰五金电镀有限公司的主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未制定垂直升降流水线岗位操作规程，未制定设备维修保养方案，对员工的安全教育培训不到位，致使员工安全意识淡薄，是导致事故发生的间接原因之一。

据以上分析，认定该事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）周乃发安全意识淡薄，在未关闭垂直升降流水线电源的情况下，冒险站在垂直升降流水线升降架上，致使被运行中的垂直升降流水线升降架挤伤致死，是导致事故发生的直接原因，对本起事故负有直接责任。鉴于周乃发已经在事故中死亡，依法不予以追究责任。

（二）温州神鹰五金电镀有限公司未制定垂直升降流水线岗位操作规程，未制定设备维修保养方案，对员工的安全教育培训不到位，未及时发现并制止作业人员的冒险违章作业行为，是导致事故发生的间接原因之一，对本起事故负有责任。建议区应急管理局依法对温州神鹰五金电镀有限公司的违法行为进行立案调查。

（三）钱新康作为温州神鹰五金电镀有限公司的主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未制定垂直升降流水线岗位操作规程，未制定设备维修保养方案，对员工的安全教育培训不到位，致使员工安全意识淡薄，是导致事故发生的间接原因之一，对本起事故负有责任。建议区应急管理局依法对钱新康的违法行为进行立案调查。

六、事故防范和整改措施

（一）温州神鹰五金电镀有限公司要认真吸取事故教训，加强安全教育培训工作，增强员工安全生产意识，认真落实安全生产责任制，加强作业现场安全管理，严厉制止冒险违章作业行为，杜绝类似事故再次发生。

（二）海滨街道办事处对此次事故要引起高度重视，将本起事故向辖区内相关企业进行通报，加强日常安全生产执法检查，督促企业切实履行安全生产主体责任，加强安全生产宣传教育工作，提高从业人员安全意识，杜绝冒险违章作业行为，确保安全生产。

温州神鹰五金电镀有限公司“3·4”机械伤害事故调查组