2021年3月18日15时50分许，位于龙湾区瑶溪街道温州工业园区长海路110-2号的温州吉呈针织有限公司二楼定型车间发生一起火灾事故，造成一人死亡。事故发生后，区政府高度重视，成立温州吉呈针织有限公司“3·18”火灾事故调查组，通过调查、取证、分析，查明事故经过、原因，形成事故调查报告如下：

一、事故单位概况

温州吉呈针织有限公司注册住所为浙江温州工业园区长海路110-2号。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；公司成立日期：2013年12月11日；营业期限：2013年12月11日至2023年12月10日；注册资本：叁佰万元整；统一社会信用代码：913303010852914676(1/1)；法定代表人：张红竹（女，身份证号码：330303********0629，住址：浙江省温州市龙湾区瑶溪镇），经营范围：加工：纺织品、针织品、服装面料；服装面料后整理；销售：纺织品、针织品、涂层布、皮革；货物进出口、技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

事故发生前，温州吉呈针织有限公司未制定动火作业审批制度，未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未制定本单位安全生产规章制度，未按要求逐级签订2021年度安全生产责任书，公司主要负责人未组织开展安全生产检查。

二、事故经过及救援情况

2021年3月18日14时左右，因二楼定型车间定型机拆除后导热油支管架空于车间内，温州吉呈针织有限公司机修副主管张同国、机修工周代云、机修学徒周红艳三人使用氧气和乙炔对公司二楼定型车间内导热油支管进行热切割作业，导热油支管离二楼车间地面约3.3米。周代云负责开叉车，利用叉车货叉提升布架，张同国站在布架上，周代云用叉车将张同国抬高，方便张同国进行热切割作业。15时50分许，张同国在切割7号定型机上方导热油支管时（定型车间自西向东第4根立柱处导热油支管），不慎切割到导热油支管靠近导热油主管一侧法兰螺母，引燃导热油并由切口处喷射出火苗。周代云听到“砰”的一声，仰头看向张同国，看到导热油管上喷出拳头大小的火苗，马上叫周红艳快跑，自己跑到一楼去关闭导热油管总阀门。温州吉呈针织有限公司管理员杨建军在一楼运送垃圾时，看到二楼定型车间冒出浓烟，立刻拿起消防水带跑到二楼楼梯间，楼梯间浓烟滚滚很难进入车间，便退回到一楼，拨打了“119”救援电话。3月18日17时左右，经温州市龙湾区消防救援大队扑救，车间现场明火被扑灭，搜索到张同国遗体躺在叉车旁。

事故发生后，区应急管理局于2021年3月20日委托温州市天平价格事务所对温州吉呈针织有限公司“3·18”火灾事故损失进行价格评估，该机构于2021年6月30日出具《价格评估意见书》，认定本起火灾损失金额为人民币626239元。

三、人员伤亡情况及直接经济损失

该事故造成1人死亡，直接经济损失约175.8万元。

死者：张同国，男，汉族，出生日期1973年4月，籍贯：重庆市云阳县，身份证号码：512225********8953。

四、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

张同国作为温州吉呈针织有限公司员工，未取得特种作业操作证进行违章冒险热切割作业，切割到导热油支管靠近导热油主管一侧法兰螺母引燃导热油引发火灾，是事故发生直接原因。

（二）间接原因

1.温州吉呈针织有限公司对生产车间安全管理不到位，未制定动火作业审批制度，作业现场未设置安全防范措施，动火作业未经审批；对公司员工教育培训不到位，未对员工开展安全生产培训教育；安全生产责任制落实不到位，未按要求逐级签订2021年度安全生产责任书，是导致事故发生的间接原因。

2.张红竹作为温州吉呈针织有限公司主要负责人，未切实履行公司第一责任人的安全生产管理职责，未组织开展安全生产检查，未及时消除生产安全事故隐患；未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，是导致事故发生的间接原因。

据以上分析，认定该事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）张同国作为温州吉呈针织有限公司员工，未取得特种作业操作证进行违章冒险热切割作业，切割到导热油主管一侧法兰引燃导热油引发火灾，是导致事故发生的直接原因，对本起事故负有主要责任。鉴于张同国已经在事故中死亡，不予以追究责任。

（二）温州吉呈针织有限公司对生产车间安全管理不到位，未制定动火作业审批制度，作业现场未设置安全防范措施，动火作业未经审批；对公司员工教育培训不到位，未对员工开展安全生产培训教育；安全生产责任制落实不到位，未按要求逐级签订2021年度安全生产责任书，是导致事故发生的间接原因，对本起事故负有次要责任。建议区应急管理局依法对温州吉呈针织有限公司的违法行为进行立案调查。

（三）张红竹作为温州吉呈针织有限公司主要负责人，未切实履行公司第一责任人的安全生产管理职责，未组织开展安全生产检查，未及时消除生产安全事故隐患；未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，是导致事故发生的间接原因，对本起事故负有次要责任。建议区应急管理局依法对张红竹的违法行为进行立案调查。

六、事故防范和整改措施

（一）温州吉呈针织有限公司要深刻反思，认真吸取事故教训，切实加强企业安全生产管理工作，制定公司年度安全生产教育和培训计划并组织开展，建立、健全本单位安全生产责任制，严格落实安全生产责任制，督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

（二）瑶溪街道办事处对此次事故要引起高度重视，加强日常安全生产执法检查，督促企业切实履行安全生产主体责任，加强安全生产宣传教育工作，提高从业人员安全意识，严格遵守安全操作规程，杜绝违章操作行为，确保生产安全。

温州吉呈针织有限公司“3·18”火灾事故调查组