2021年，区医保分局将坚持“改革提效、监管提标、服务提档”的工作思路，固根基、防风险、重绩效、惠民生、强队伍，聚焦“小切口”惠及“大民生”，落实“医保小窗口”建设目标，为实现“重要窗口”新目标新定位着力打造医保硬核成果。

一、主要指标

1.全区户籍人口基本医疗保险参保率99%以上。

2.符合条件的贫困人口资助参保率100%，医疗救助政策落实率100%。

3.全区医保基金支出增幅不超过10%。

4.定点医疗机构检查覆盖率100%。

5.政府办各级各类医疗机构在省药械采购平台的药品采购率达到100%。

二、重点工作

根据上级医保局的部署和要求，紧紧围绕区委区政府中心工作，扎实推进全区医疗保障事业高质量发展，重点抓好以下几方面工作。

1.围绕“覆盖更广”，量质并举抓基础。牢牢把握全面建立中国特色医疗保障制度这条“主线”，坚持应保尽保、保障基本，切实发挥医疗保障减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的压舱石作用。一是严格执行全市统一的医保政策，进一步形成以职工基本医疗保险和城乡居民基本保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险等制度为补充的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的医疗保障制度体系。牵头做好基本医疗保险市级统筹工作，高质量完成“七大行动”任务，努力建设公平医保。配合推广商业补充医疗保险，进一步健全多层次医疗保障体系。二是全面落实全民参保计划，开展全民参保调查，一方面加强对在册户籍人员医保参保宣传，另一方面将新经济组织、新业态从业人员纳入保障范围，提高参保覆盖率，做到应保尽保，应保不漏，确保全民参保率保持在99%以上。

2.围绕“方向更明”，破立结合促改革。充分发挥医保对医改的牵引作用，深入推进医保支付方式、药品耗材招采和医疗服务价格管理等重点领域和关键环节改革攻坚。一是深化医保支付方式改革。落实总额预算精细化管理，全面实施住院医疗服务按DRGs点数法结算，做优做细相关配套管理工作，以DRGs为抓手提升医保管理水平，提高医保基金使用绩效。二是强化药械采购监督管理。指导监督公立医疗机构做好药品耗材集中带量采购工作，开展公立医疗机构药品耗材采购监督考核，规范药品耗材采购行为。鼓励定点民营医疗机构和定点零售药店自愿进省平台采购，参与带量采购。落实医保药品支付标准全覆盖政策。三是规范医疗服务价格管理。指导区内医药机构严格执行药品、医用耗材和医疗服务项目各项价格政策，继续做好区级公立医院医疗服务价格改革腾空间考核，根据市局统一部署开展我区医疗服务价格与市级全面融合工作，配合推进基层医疗服务价格改革。按要求落实“互联网＋”医疗服务项目价格及相关政策。

3.围绕“监管更严”，标本兼治保基金。坚持以人民为中心，当好参保人利益的维护者，时刻把维护人民群众“保命钱”作为首要任务，定规则建机制，强监管出重拳，不断提升医保基金监管有效性。一是完善“一体两翼”的监管格局。“一体”即以法律监管为主体，“两翼”即以诚信体系和行业自律为支持。进一步按照医保法规体系加强医保基金监管行政执法，严格落实行政执法“三项制度”；进一步加强医保基金监管信用体系建设试点工作，总结经验形成“柯桥模式”，充分发挥试点工作成效。二是利用“医保大数据”提升监管效能。充分发挥医保大数据作用，依托全市“智慧医保”系统开展异常费用预警监控和医保基金绩效评价，同时引入第三方机构开展大数据分析，加快实现大数据全方位、全流程、全环节智能监控。三是形成“全员参与”实现齐抓共管。积极营造氛围，持续开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，开展全矩阵、多方位的宣传。同时加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

4.围绕“满意更多”，全力以赴惠民生。以便民、利民、惠民为重点，充分利用信息化手段，拓展服务渠道，提高经办效率，提升群众办事的满意度。一是毫不松懈抓好医保扶贫。坚持贯彻“两不愁三保障”文件精神，切实将医疗保险扶贫政策落到实处。建立医保扶贫长效工作机制，加强部门协作，合力推进医疗救助及时准确，确保困难群众不落一人，密切防范因病致贫、因病返贫情况，持续巩固脱贫攻坚成果。二是持续优化医保服务能力。坚持“一窗受理”集成化服务，夯实三级经办服务能力，高效完成各项“一件事”审核，科学布局增设“银行”“医院”合作服务网点，形成医保经办“15分钟服务圈”，努力打造“越美医保”柯桥“重要窗口”。三是高效推进医保数字建设。积极建设数字医保，推进“互联网+医保”发展，创新基于“互联网+”和移动终端的参保人服务，推进电子凭证、电子病历、电子票据的应用，将“网上可办”转为“网上好办”，切实以政府数字化转型为契机推动便民服务迈上新台阶。

5.围绕“基础更实”，从严从实强队伍。运用法治思维和法治方式深化医保队伍建设，培养造就一支政治坚定、对党忠诚、倾情医保、勤于实干、精于管理、乐于奉献的医保人队伍。一是加强医保经办队伍能力素质的提升。结合医保经办工作任务，开展“应用式”学习培训，钻研医保经办新标准和新方法，以学促用，以用促学。以群众需求为牵引，开展“研究式”学习培训，企业和老百姓有什么服务需求，就以这些需求为导向学习经验、优化服务。以实践锻炼为基础，开展“体验式”学习培训，加强实际操作和综合技能培训，提供学习交流机会。二是加强医保监管队伍能力素质的提升。结合医保监管新要求，开展系统化、多元化、精细化学习培训，不断提高执法队伍运用法治思维和法治方式处理问题、化解矛盾和应对风险能力，努力实现医保基金监管制度化、规范化、程序化。三是加强医保干部队伍廉洁担当能力。坚持从严推进党风廉政建设，持续开展清廉医保建设，严格执行全省医保工作人员“十条禁令”，切实把纪律挺在前面，树立风清气正的医保新形象。