屠传建委员：

你提出的“关于建立公平有效的医保协商、激励和风险分担机制”的提案（第81号）已收悉，经商区卫健局、区财政局，现答复如下：

医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”，基金安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。为了提高医保基金使用绩效，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，我区不断深化医保支付方式改革。

在医保支付方式改革中，我区高度重视区内医疗机构的发展需求，建立起了医保协商机制，医保基金支出增长率由医保部门会同区财政、卫生健康等部门，组织医共体和其他医药机构，通过谈判方式确定。在制定总额预算管理方案的过程中，多次召集区3家医共体总院、区妇保院等医疗机构负责人专题协商，充分听取各方意见。

一、关于医保奖惩激励机制

我区自2017年深化医保支付方式改革以来，即建立了“结余留用、超支分担”的激励机制。其中2020年度，全区住院医保基金年度决算出现结余或超支的，由区内定点医疗机构根据区内住院医保基金按项目支出在全区住院医保基金按项目支出中的占比留用或分担。各个医共体门诊医保基金年度决算出现结余或超支的，由各个医共体按70%比例留用或分担；如全区门诊医保基金年度决算出现结余或超支的，由各个医共体根据其门诊医保基金按项目支出在全区门诊医保基金按项目支出中的占比再次留用或分担。经初步计算，对2020年度结余的基本医保基金，我区定点医疗机构预计留用约9800万元。

二、关于DRGs分组标准和病组点数的确定

1.省定分组标准。为规范DRG分组工作，省医保局参照国家医保局CHS-DRG的分组结果，对《国家医疗保障DRG分组方案》的376组核心DRG（ADRG）进一步细化，确定了浙江省的998组DRG细分组。按照《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ-DRG）细分组目录（1.0版）的通知》要求，全市统一执行省医保局发布的疾病诊断相关分组标准。

2.市定病组点数。DRGs点数以全市为单位进行计算，基准点数以历史发生的合理费用数据为主要依据。同时，根据不同级别不同医疗机构之间服务能力的差异，按照等级系数和医院系数相结合的方式，为不同级别不同医疗机构的相关DRG组设置相应的差异系数。并且，各DRG组差异系数（包括上下限）根据实际情况动态调整。

三、关于DRGs点数法付费配套管理制度

1.DRGs点数法付费设置了特病单议制度。为充分尊重病人和治疗方案的个体化差异，对于虽因病施治但费用过高或无法分入已有病组的病例，定点医疗机构可根据临床需要，向DRG基金结算公示系统线上申请部分特殊患者病例进行单议核算，特病单议申请经专家审核通过，由医保经办机构确认后进行单议核算。

我市已建立医保支付方式改革暨DRG专家库，由临床医学专家、医保管理专家、医疗管理专家、病案及编码专家组成，共计305名。临床医学类经市医学会推荐，由全市相关医院的19个学科、48个专业共213名专家组成；医保管理类由全市医保部门相关人员、部分医院分管领导和医保办人员共50名专家组成；医疗管理类由全市卫健部门相关人员、部分医院分管领导和职能处室人员共22名专家组成；病案及编码类由各家医院质控及病案室负责人共20名专家组成。

2.DRGs点数法付费鼓励开展新技术。支持医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力，医疗机构开展符合卫生行政相关规定且为全市首次施行的医疗新技术时，经专家评议，按合理医疗服务费用确定点数。

DRGs点数法付费是医保支付方式的一次重大变革，在改革推进过程中，医保部门将始终保持开放的态度，畅通医疗机构医保问题反馈渠道，会同卫健部门开展调研、座谈，深入了解医疗机构在新的医保支付方式下遇到的问题，充分听取医疗机构的合理诉求和意见建议，协商解决各类重要问题，确保改革稳妥落地，取得实效。

感谢你们对医疗保障工作的关心和支持。我们会根据上级决策部署，结合我区实际，继续深化医保支付方式改革，支持我区医疗机构健康发展。

联系人：王晓 联系电话：0575-84120129

绍兴市医疗保障局柯桥分局

2021年6月7日