乐清市医疗保障局为确保医疗保障基金平稳运行，积极探索建立科学合理的医疗保障信用指标体系，加快建设以信息系统为载体的医保护士信用平台和以医保护士信息档案库为基础的医保护士资格系统，不断完善以信息采集、准确评价、结果运用为主体的信用积分管理和信用等级评价制度，将医保护士纳入协议管理和监管，建立医疗保障信用共享体系，筹备设立医保护士协会，强化行业自律，及时开展典型宣传，强化信用联合惩戒，形成“守信激励、失信严惩”的医保基金治理模式。

       2019年乐清市城乡居民医保参保达98.626万人，职工医保参保达20.74万人，随着参保人数的不断增加以及人民日益增长的医保需求，医院的功能定位也随之发生改变，由以医疗为中心，以提供医疗护理服务为主要目的逐步向提供医疗护理服务并实施基本医疗保险制度转变。医保基金是群众的“救命钱”，过度医疗、不合理收费等问题严重损害了医保基金的平稳运行。加强基金监管成为了维护社会和谐稳定和促进医疗卫生事业健康发展的重要保障，而临床护理人员作为维护医保基金安全的“守门员”也正在发挥越来越重要的作用。

       医保护士目前在全国范围来说还是一片空白，任务重，难度大，如何设计、管理、评价以及应用场景的建设等均无先例可参照，乐清市医疗保障局在实践中不断探索发挥临床护士在维护医保基金安全中的积极作用。2019年，乐清市医疗保障局向各家公立医院借用了数名临床护士（含护理部主任）参与到实时审核与专项稽核工作中。临床护士通过他们丰富的临床护理工作经验和对医保政策的熟悉，在实时审核和专项稽核工作中发挥出专业的优势，找出了一些在开展工作中的盲点和难点，为维护医保基金安全贡献了一份力量。2019年全年，实时审核中共计追回不合理费用243.93万元，各类专项检查中追（扣）回医保基金246.83万，违规罚款26.59万元。临床护士在维护基金安全的工作中初见成效，也为医保护士在乐清的试点工作提供了新的思路。

       乐清市医疗保障局于2019年10月启动医保护士试点工作，成立了以局党组书记和局长为组长，审核稽核人员、临床护士为组员的医保护士工作小组，负责开展医保护士工作。工作组在前期走访了乐清市多家医疗机构，征求了各医院的意见，收集了在护理工作中容易发生的违规项目，以及在临床护理工作中存在的胡乱收费现象和造假行为。例如护理收费项目与实际操作不符、故意分解收费、医生与护士共同书写虚假病程或检查结果等，共梳理出医保协议护士违规违约行为83条。乐清市医疗保障局将调查研究贯穿始终，并在温州市医保局的指导下制定了《乐清市医疗保障信用管理实施细则（医保护士）(征求意见稿)》、《乐清市基本医疗保险护士信用主体应用场景(征求意见稿)》和《乐清市基本医疗保险护士信用评级体系(征求意见稿)》，建立科学合理的医疗保障信用指标体系，加快建设以信息系统为载体的医保护士信用平台和医保护士编码库，不断完善以信息采集、准确评价、结果运用为主体的信用积分管理和信用等级评价制度，相关内容将被纳入乐清市社会信用体系建设中。

       在温州市医保局的强力支援下，经过反复讨论、研究，工作组起草完成了《乐清市基本医疗保险护士服务资格管理办法(征求意见稿)》和《乐清市基本医疗保险护士服务协议(征求意见稿)》。乐清市医保局党组书记叶国强为确保这两个文件的出台符合乐清市医疗机构实际，专门带队到乐清市人民医院、乐清市第二人民医院、乐清市第三人民医院、乐清市第五人民医院、乐清市中医院、乐清市妇幼保健院等六家公立医院和最大的民营医院乐清市开发区同乐医院进行调研，充分征求了七家医院领导、信息科和一线护士的意见，总计收到意见达140多条。针对调研收到的意见，工作组组织了十余场意见征求会、讨论研究会和专家论证会等，最终确定《乐清市基本医疗保险护士服务资格管理办法(试行)》和《乐清市基本医疗保险护士服务协议(试行)》两个重要文件发文稿。在进一步升级优化医疗机构收费系统和医保审核系统后，预计四月底将在二至三家定点医疗机构率先试行医保护士工作，五月份将在全乐清市推行。

        医保护士工作为加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率提供了有力保障，是中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中改革完善医保基金监管体制的具体呈现，也是温州市国家医保基金监管信用体系建设的重要一环。乐清市医疗保障局将坚定不移地继续深化医保改革，不断完善医保护士工作，为温州市创建国家医保基金监管信用体系示范城市添砖加瓦。