诊所名称

椒江一灸堂中医诊所

诊所地址

台州市椒江区洪家街道车站街115号-117号

法人名称

（个人举办不填写此项）

台州市一灸堂中医门诊有限公司

法人资质证明编号（个人举办不填写此项）

91331002MA2DXN574X

法定代表人

（个人举办不填写此项）

姓    名

林海

联系电话

13905761962

身份证号码

331002198207213131

主要负责人

姓    名

黎敏

联系电话

18680014009

身份证号码

440684198302140024

医师资格证编码

200844141440684198302140024

医师执业证编码

141440608000028

执业类别

中医

执业范围

中医专业

其他医师

（可另附页）

姓  名

执业类别

执业范围

执业证书编码

药学人员

（选填，可另附页）

姓  名

专  业

执业证书编码

（或其他资质证书编码）

杨普娟

中药学

20150263302600

护理人员

（选填，可另附页）

姓  名

专  业

执业证书编码

医技人员

（选填，可另附页）

姓  名

专 业

执业证书编码

（或其他资质证书编码）

诊所房屋平面

布局图

（可另附页）

诊所设备清单

（可另附页）

诊察床、诊桌

、诊椅、脉诊、听诊器、血压计、体温计、压舌板、医疗废物桶

所有制形式

国有□    集体□    股份□  私有√□   其它□

经营性质

营利性√□      非营利性□

诊疗范围

诊疗科目  中医科

中医（专长）医师执业范围

中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）

备案人签字

（盖章）

本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人（盖章）     签字：林海

                2020年1月13日

委托办理人签字

签     字：

年   月   日

县级人民政府中医药主管部门意见

备案机关盖章：     审核人签字：杨枫                    

               2020年1月13日