义乌市医保基金
管理使用情况专项审计调查结果
（2019年9月9日公告）
根据《中华人民共和国审计法》的规定，义乌市审计局于自2019年3月至5月对义乌市医保基金管理使用情况进行了专项审计调查。现将审计调查结果公告如下：
一、基本情况
截至2018年12月底，全市城镇职工基本医疗保险参保人数47.12万人，城乡居民基本医疗保险参保人数43.50万人。2018年度具体收支余情况如下：
（一）城镇职工基本医疗保险基金收支余情况。
2018年度，义乌市城镇职工基本医疗保险基金收入212069万元，基金支出149133万元，增长19.28%。当年结余62936万元（其中一次性补缴收入38704万元），历年累计结余589482万元（包含历年一次性补缴金额，其中近三年一次性补缴172794万元）。
2016年至2018年城镇职工基本医疗保险一次性补缴收入分别为82856万元、51234万元、38704万元。剔除一次性补缴及跨期间收支因素后，2016年至2018年当年结余分别为29315万元、21255万元、24232万元。
（二）城乡居民基本医疗保险基金收支余情况。
2018年度义乌市城乡居民基本医疗保险基金收入47811万元，基金支出62839万元，增长24.23%。2018当年赤字15028万元（因医保年度调整，2018年上半年财政补助收入在2017年已确认，导致赤字较大），历年累计结余21868万元。
剔除跨期间收支因素后，2016年至2018年当年结余分别为1087万元，3870万元，-15028万元。
二、审计调查评价意见
审计调查结果表明，我市城镇职工医保、城乡居民医保覆盖范围逐年扩大，住院报销比率逐年提高（2018年度城镇职工医保、城乡居民医保住院费用实际报销比例分别为79.57%和73.69%，比2017年度增加9.25%和16.50%），群众就医负担进一步减轻；义乌市医疗保障局等单位制定了较为健全的医保基金管理制度体系，基金管理总体较为规范。但审计调查也发现，存在医保基金支出增幅超过控费目标，按疾病分组付费的支付方式未实施到位，便民药店管理不规范增加群众负担，定点医疗机构诊疗、住院、报销环节存在管理漏洞等问题，需进一步加以规范。
三、审计调查发现的主要问题
（一）医保政策制度落实中存在的问题。
1. 医保基金支出增幅超过10%的控费目标。剔除期间费用结算不及时因素，在医保基金收入未有明显增长的情况下，2018年城镇职工基本医疗保险基金支出149133万元，增长19.28%；2018年城乡居民基本医疗保险基金支出62839万元，增长24.23%。该情况不符合《浙江省关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号)“各统筹区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法……原则上医保基金支出……增速控制在10%以内”的规定。
2. 按疾病分组付费未实施到位。《金华市基本医疗保险住院付费办法》（金人社发〔2017〕116号）要求，“金华市医疗机构基本医疗保险住院医疗费用实施总额预算下按疾病相关分组结合点数法医保付费方式，即病组点数法”“各统筹区原付费办法与本办法不一致的，在2018年6月30日前实施到位”。截至审计调查时，义乌市按疾病分组付费的支付方式未实施到位，不利于规范医疗机构诊疗行为与落实医保基金控费。
（二）医药改革措施推进中存在的问题。
医院内便民药店销售医院可供药品，涉及金额138.64万元。审计抽查发现，2018年有5家医院内便民药店存在销售医院可供药品情况，涉及金额138.64万元。该部分药品本应由医院提供，并由医保报销，但病人在便民药店所购药医保不能报销，增加就医负担。
（三）基金管理使用中存在的问题。
1. 29家定点医疗机构收费项目名称与实际检查项目不符，涉及金额181.78万元。审计调查发现，2018年全市共有29家定点医疗机构6类检查项目，存在收费项目名称与医生实际检查项目不符情况，共涉及病人31332人次、金额181.78万元。检查项目上传数据失真，将影响后续监管。该做法不符合《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）的规定。
2. 医保处手工填列诊疗项目名称不规范，涉及金额244.76万元。因部分病人看病未使用医保卡，在医保报销时诊疗内容由医保处手工填写。审计抽查发现，医保处存在部分项目名称未按实填列的情况，如多种诊疗项目均以“血常规”内容报销，涉及金额244.76万元。该做法不符合《医疗服务项目价格手册》的填列规范。
3. 25家定点医疗机构办理6555人次虚假出入院。审计调查发现，因单病种管理、院内病区调整、控制长期病人住院均次费用等原因，2018年25家定点医疗机构存在办理虚假出入院情况，共涉及6555人次病人。定点医疗机构办理虚假出入院，不仅规避医保监管，同时增加了病人负担。
4. 义乌市中医医院因系统错误多收氧气费1097.5元。审计抽查中医医院343人次吸氧费用收取情况，发现因系统错误医院向6名病人多收氧气费1097.5元。
四、审计调查建议及整改情况
对审计发现的问题，审计局已依法出具了专项审计调查报告，并向义乌市医疗保障局、义乌市卫生健康局等单位提出了加快推进医保支付方式改革，控制基金支出合理增长；强化对定点医疗机构费用报销精细化管理，确保报销信息的真实性、准确性，规范各定点医疗机构用药、诊疗行为；积极推动医共体建设，促进分级诊疗，督促医疗机构履行控费主体责任等建议。
义乌市医疗保障局对审计发现的问题积极落实整改，将2019年医保基金增幅不超过10%的目标列入年度考核，对规范诊疗项目名称落实了具体措施，并督促各医疗机构做好自查自纠，按病组点数法改革要求上传病案数据，明确对重复住院率超标的定点医院在年终费用清算时按规定拒付相关费用，责令中医医院整改多收氧气费问题等。
义乌市卫生健康局牵头对便民药店实施了专项检查，通报了发现问题并责令便民药店限期整改。起草的《关于修订印发〈义乌市公立医疗机构便民药房管理办法>的通知》已征求相关部门意见，对便民药店定位与销售目录范围等进行了重新明确，并持续加强监管。