姓   名

性 别

出生年月

贴                  照                片

身份证号码

工作单位

学 历

通讯地址

手 机

号 码

申请作业

类    别

准 操

项 目

个人承诺

本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。

本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。

                                     （本人签字）：         

                            年   月   日              

培训机构

意    见

                              （盖章）

                            年   月   日             

考核部门

意    见

  （盖章）  

                                 年   月   日  

审核审批

意    见

  （盖章）

 年   月   日   

姓名

性别

出生年月

贴照片处

免冠1寸近期、正面、免冠、白底、清晰的本人证件照

考生来源

学校 □   企业 □  部队 □  社会 □  其他 □

文化程度

（附复印件）

文盲或半文盲□  小学□  初中□  职高□  高中□  高技□  中专中技□   专科□  大学本科□  硕士□  博士□  其他□

证件类型

身份证□ 军官证□ 香港证件□ 澳门证件□ 台湾证件□ 外国护照□

证件号码

（附复印件）

户籍所在地

户口性质

本市城镇□  本市农村□  非本市城镇□  非本市农村□  台港澳人员□  外籍人员□

单位名称

邮政编码

通讯地址

联系电话

手机号码

电子邮箱

现职业等级

或职称等级

职业资格：无等级□  五级□  四级□  三级□  二级□  一级□

职    称：初级职称□    中级职称□    高级职称□

（须附上证书复印件）

申报职业

申报级别

五级□  四级□  三级□  二级□  一级□

考试类型

新考□   补考□

考核科目

理论□  技能□  综合评审□  外语□

从事本工种专业年限

本人从事本职业（工种）工作        年。

填表声明：1.此表请考生本人如实填写，不得由他人代填。2.本表格内容正确无误，所提交的证明材料和照片真实无假，一旦确认，不得更改申报信息；3.不如实填写或提交虚假材料属违法行为，将会被取消申请资格，一年内不得报考，并被追究法律责任；4.严格遵守职业技能鉴定相关规定。

本人确认已阅读并明白上述条款，并受此等条款约束。

申请人签名：               日期：          年    月    日

培

训

单

位

该生已经完成国家职业标准上规定的有关培训

（共        学时）。

鉴定所站

经审核，该生所报材料属实。所提交复印件与原件相符。经审核，已符合报名资格。

鉴定中心

审批通过□

未达申报要求□

（盖章）

（盖章）

（盖章）