2023年11月26日15时45分左右，金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目工地纬七路，舟山市恒昌路面工程有限公司工人段某某驾驶压路机倒行作业时，不慎将同公司工人陈某某撞倒，发生一人死亡事故，造成直接经济损失160余万元，主要为事故赔偿费用和医疗费用。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，定海区人民政府依法成立了由区应急局牵头，金塘管委会规划建设与交通局、区总工会、区公安分局、区检察院、金塘镇等部门组成，并邀请区监委派员参加的事故联合调查组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因暴露出的问题，提出了下一步安全防范与整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位概况、合同签订和实施情况

（一）浙江金华兴达建设有限公司（以下简称金华兴达公司），类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为叶某某，统一社会信用代码为91333049781L，成立于2003年08月19日，注册地为浙江省金华市婺城区华龙南街1008号蓝湾花园37幢室，注册资本壹亿零壹佰万元，经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程监理；公路工程监理；特种设备安装改造修理 (依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；体育场地设施工程施工；土石方工程施工（除依法须批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。建筑业企业资质证书编号D233079220，资质类别及等级：建筑幕墙工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级，安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证[2005]077001，许可范围：建筑施工，有效期为2022年10月20日至2025 年10月19日。

金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目，发包人为舟山市金塘城乡开发建设有限公司，承包人为金华兴达公司）。2023年01月16日舟山市金塘城乡开发建设有限公司与金华兴达公司签订《建设工程施工合同》内容：计划开工日期2023年03月10日，计划竣工日期2024年03月09日，工期总日历天数365天，工程内容及承包范围：金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目工程由经一路、经二路、经三路（一标段）、纬七路、纬八路、纬九路组成，内容包括道路工程、排水工程（含污水泵站）、桥梁工程、交通设施、景观工程、绿化工程、照明工程及电力等工程施工，合同总价为124589494元。承包人承诺按照法律规定及合同约定组织完成工程施工，确保工程质量和安全，不进行转包及违法分包，并在缺陷责任期及保修期内承担相应的工程维修责任。

金华兴达公司成立项目部，项目经理黄某某 、技术负责人杨某、施工员徐某、质量员张某、材料员龙某某、安全员曹某某、姜某、邵某某等系金华兴达公司招聘人员。

（二）舟山市恒昌路面工程有限公司（以下简称恒昌路面公司），类型为其他有限责任公司，法定代表人为郑某，统一社会信用代码为91337510630T，成立于2010年06月08日，注册地为浙江省舟山市定海区工业园区滨河路15号，注册资本壹仟贰佰万元整，经营范围：许可项目：建设工程施工；发电业务、输电业务、供（配）电业务；建筑劳务分包；施工专业作业。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：非金属矿物制品制造；机械设备租赁（除依法须批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。建筑业企业资质证书编号D333012019，资质类别及等级：施工劳务不分等级、公路路面工程专业承包叁级，安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证[2022]109107，许可范围：建筑施工，有效期至：2022年11月08日至2025 年11月07日。

2023年11月15日金华兴达公司与恒昌路面公司签订《金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）水稳摊铺合同》内容：摊铺水稳层路面工程分包给恒昌路面公司,每吨12元，约70000吨，合计840000元，原材料由金华兴达公司提供。摊铺期暂定为2023年11月15日至2024年03月01日，合同约定日常施工安全管理工作、机械设备、施工作业人员劳动防护用品由恒昌路面公司负责。

（三）浙江万事达建设工程管理有限公司（以下简称万事达管理公司），企业类型为其他有限责任公司，法定代表人为缪某，统一社会信用代码91338696614P，成立于1999年10月16日，注册地为浙江省舟山市临城新区千岛路171号建设大厦A座16楼，注册资本壹仟万元，经营范围：建设工程项目管理；建筑工程监理、市政监理；舟山市政府投资项目代建；编制和审核工程概算、预算、结算、竣工结（决）算，工程招标标底、投标报价；工程经济纠纷鉴定及技术经济仲裁咨询、评估；工程招标代理；浙江省国家建设项目工程预决算审计；浙江省财政性投资项目工程预决算审计；房屋经济评估；政府采购代理业务（凡涉及资质的凭证经营）（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。工程监理资质证书编号E233002470 ，资质类别及等级：房屋建筑工程甲级、市政公用工程甲级、机电安装工程乙级、水利水电乙级。有效期为2021年01月08日至2023年12月31日。

2023年03月10日，万事达管理公司与舟山市金塘城乡开发建设有限公司签订《工程咨询合同金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）全过程工程咨询服务项目》工程咨询服务范围和内容：本工程由经一路、经二路、经三路（一标段）、纬七路、纬八路、纬九路组成，施工内容包括道路工程、排水工程（含污水泵站）、桥梁工程、交通设施、景观工程、绿化工程、照明工程及电力、智能化等工程施工。造价咨询，工程施工监理：本项目施工全过程及质保期监理（包含工程质量、进度、投资控制，合同管理和组织协调、安全、文明施工监管、环境保护监理等），项目管理，造价咨询和工程施工监理合计签约酬金1757500元。

万事达管理公司成立项目部，总监理工程师冯某某，市政专业监理工程师陆某、戴某，安装专业监理工程师林某，资料员张某等系万事达管理公司招聘人员。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位：浙江金华兴达建设有限公司。

（二）事故发生地点：金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目工地,经三路与经二路间纬七路机动车道水泥稳定碎石层基层路面。

（三）事故发生时间：2023年11月26日15时45分左右。

（四）事故伤亡情况：死亡一人，死者：陈某某，女，汉族，现年60岁，家庭住址：浙江省舟山市定海区白泉镇号，身份证号：33092X。

（五）事故类别：车辆伤害。

三、事故现场勘查情况

事故现场位于金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目工地,经三路与经二路间纬七路机动车道水泥稳定碎石层基层路面。金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目工地纬七路水泥稳定碎石层基层路长约763.00米，宽约30.00米-36.00米，东西走向，机动车道路面结构为4厘米 SMA-13沥青玛蹄脂碎石混合料乳化沥青粘层8厘米 AC-25C型粗粒式沥青混凝土,0.6厘米ES-02乳化沥青稀浆封层+透层36厘米水泥（5%）稳定碎石，18厘米水泥（4%）稳定碎石，10厘米级配碎石。金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目工地纬七路道路工程，已完成地基就地固化处理、排水管道、综合管道施工、级配碎石施工，事故发生时进行经三路与经二路间纬七路水泥稳定碎石层基层施工。纬七路K0＋460桩号处机动车道路面上，停放着一辆长5.06米，宽2.73米，型号为徐工XP301轮胎式压路机，车头朝西。该压路机离道路北侧路基约4.40米，南侧路基约8.00米，压路机左1、2后轮1.50米处路面上有一滩血迹和一只布手套，距该压路机车头方70.00米处，路中间停放着一台SANY牌的摊铺机，两侧各停放着一辆振动式压路机和三一单钢轮压路机。经三路与经二路间纬七路面平整，周边无障碍物，入口处围有路障警戒线。经事故调查组技术人员对事故现场XP301轮胎式压路机测试，压路机性能正常。

四、事故发生经过、救援和报告情况

（一）事故发生经过、救援情况

2023年11月17日左右，恒昌路面公司蒋某某等施工作业工人，摊铺机、压路机等设施设备陆续进入金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目施工场地。

2023年11月26日8时左右上班后，根据恒昌路面公司现场班组长蒋某某施工进度安排，余某某负责驾驶摊铺机，林某某、段某某和戴某某配合摊铺机路面调校作业（俗称割料）。8时30分左右，何某某开始驾驶三一单钢轮压路机进行路面碾压作业。10时左右，郝某开始驾驶XP301轮胎式压路机进行路面碾压作业。11时30分左右，工人下班吃饭。12时10分左右上班后，工人各自继续驾驶摊铺机、压路机进行路面施工作业。15时30分左右，段某某完成摊铺机路面调校作业，发现XP301轮胎式压路机停放在纬七路上，段某某就自行驾驶压路机开始路面碾压作业。，段某某驾驶压路机倒行作业时，感觉压路机撞倒物体了，立刻向前行驶停车查看，其发现同公司女工陈某某头朝东脸朝下趴在压路机后轮路面上，见状段某某边打电话告知公司负责人，边拨打了120急救电话。过了一会，闻讯赶到现场的项目部领导和工人对陈某某进行施救。120急救车到现场后，将陈某某送往舟山妇幼保健医院进行抢救，后经医生抢救无效陈某某被宣告死亡。

（二）事故报告情况

2023年11月26日17时左右，定海区应急局接到金塘管委会规划建设与交通局的电话，称金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目工地发生了一起一人车辆伤害事故，后当事人陈某某经医生抢救无效被宣告死亡。接到报告后，定海区应急局执法人员于同月27日9时赶往事故现场并固定相关证据。同月28日定海区应急局牵头成立事故联合调查组，于14时30分赶往事故现场，对现场进行了勘验，并对事故有关人员进行了调查。

五、事故伤害分析

起因物：轮胎式压路机

致害物：轮胎式压路机

受伤性质：多伤害

伤害方式：车辆伤害

不安全状态：金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目纬七路施工区域周围未进行围护并设置安全警示标志，施工人员也未穿戴醒目的反光标志工作服。

不安全行为：段某某未取得建设施工作业操作证，驾驶XP301轮胎式压路机倒行作业时，未对车后情况的全面观察也未鸣笛示警提醒。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.段某某安全意识淡薄，未取得建设施工作业操作证，驾驶XP301轮胎式压路机倒行作业时，疏于对车后情况的全面观察也未鸣笛示警提醒，不慎将工人陈某某撞倒碾压致死，是导致本次事故发生的直接原因。

2.金华兴达公司未按规定在金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目纬七路施工区域周围进行围护并设置安全警示标志，施工人员也未穿戴醒目的反光标志工作服，是导致本次事故发生的又一个直接原因

（二）间接原因

1.金华兴达公司在金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目建设施工时，未履行安全生产管理职责，未严格按照规定对陈某某等从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，且岗前安全培训时间少于24学时；未监督，教育从业人员按规则正确穿戴醒目的反光标志工作服；未经舟山市金塘城乡开发建设有限公司同意，擅自将路面摊铺工程转包给恒昌路面公司，也未履行安全生产统一协调管理职责。公司项目经理黄某某，未制定项目部摊铺机和压路机作业的规章制度和操作规程；也未有效督促、检查摊铺作业施工现场的安全生产工作，及时消除施工现场非持证人员驾驶压路机碾压作业的生产安全事故隐患。公司项目部安全管理员曹某某，未组织本单位安全生产教育和培训，也未如实记录安全生产教育和培训情况；未及时排查摊铺作业施工现场非持证人员驾驶压路机碾压作业的生产安全事故隐患；未督促落实纬七路施工区域周围进行围护并设置安全警示标志整改措施，是导致本次事故发生的间接原因。

2. 恒昌路面公司在金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目工地摊铺作业时，未履行安全生产管理职责，允许无建设施工作业操作证的工人段某某驾驶压路机施工 作业，未教育和督促段某某等工人严格执行本单位的规章制度和安全操作规程；也未按规定为陈某某等从业人员提供符合国家标准和行业标准的反光标志工作服。公司负责人王某某未告知从业人员段某某未取得建设施工作业操作证，禁止在施工区域驾驶压路机碾压作业；也未有效督促、检查摊铺施工作业现场的安全生产工作，及时消除施工现场非持证人员驾驶压路机碾压作业的生产安全事故隐患，是导致本次事故发生的又一个间接原因。

3.万事达管理公司在金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目施工监理过程中，未有效落实工程监理职责；未严格审查项目部恒昌路面公司设备租赁和施工作业人员的劳务合同，且对项目纬七路施工区域周围未进行围护并设置安全警示标志，现场施工作业人员未穿戴醒目的反光标志工作服的生产安全事故隐患，未及时签发工程暂停令通知金华兴达公司项目部停止施工作业，且未予以整改落实；也未在日检工作中发现并督促消除施工现场非操作人员驾驶压路机碾压作业的生产安全事故隐患。公司现场总监冯某某未有效履行项目总监职责，对项目纬七路施工区域周围进行围护并设置安全警示标志，施工人员未穿戴醒目的反光标志工作服的生产安全事故隐患，未及时出具总监停工令，并有效督促金华兴达公司项目部及时整改消除。公司安全监理陆某未有效督促落实施工现场非持证人员驾驶压路机碾压作业的生产安全事故隐患及时消除，是导致本次事故发生的另一个间接原因。

（三）事故性质认定

事故联合调查组调查认定，金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目“11.26”车辆伤害一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任认定及责任者的处理建议

（一）段某某安全意识淡薄，未取得建设施工作业操作证，驾驶XP301轮胎式压路机倒行作业时，疏于对车后情况的全面观察也未鸣笛示警提醒，不慎将工人陈某某撞倒碾压致死，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其责任。

（二）金华兴达公司在金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目建设施工时，未履行安全生产管理职责，未严格按照规定对陈某某等从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，且岗前安全培训时间少于24学时；未监督，教育从业人员按规则正确穿戴醒目的反光标志工作服；未经舟山市金塘城乡开发建设有限公司同意，擅自将路面摊铺工程转包给恒昌路面公司，也未履行安全生产统一协调管理职责，对事故的发生负有主要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条、第四十九条第二款、《中华人民共和国建筑法》第二十九条和《生产经营单位安全培训规定》（原安监总局第80号令）第十三条第一款等有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议区应急局依法对其进行处理。

（三）金华兴达公司项目经理黄某某，未制定项目部摊铺机和压路机作业的规章制度和操作规程；也未有效督促、检查摊铺作业施工现场的安全生产工作，及时消除施工现场非持证人员驾驶压路机碾压作业的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（五）项等有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议区应急局依法对其进行处理。

（四）金华兴达公司项目部安全管理员曹某某，未组织本单位安全生产教育和培训，也未如实记录安全生产教育和培训情况；未及时排查摊铺作业施工现场非持证人员驾驶压路机碾压作业的生产安全事故隐患；未督促落实纬七路施工区域周围进行围护并设置安全警示标志的整改措施，对事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）和（七）项和《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第17号）第二十条的有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议住建局部门依法对其进行处理。

（五）恒昌路面公司在金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目工地摊铺作业时，未履行安全生产管理职责，允许无建设施工作业操作证的工人段某某驾驶压路机施工作业，未教育和督促段某某等工人严格执行本单位的规章制度和安全操作规程；也未按规定为陈某某等从业人员提供符合国家标准和行业标准的反光标志工作服,对事故的发生负有主要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条、第四十五条和《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ 33-2012）2.0.1等有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议区应急局依法对其进行处理。

（六）恒昌路面公司负责人王某某未告知从业人员段某某未取建设施工作业操作证，禁止在施工区域驾驶压路机碾压作业；也未有效督促、检查摊铺施工作业现场的安全生产工作，及时消除施工现场非持证人员驾驶压路机碾压作业的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项等有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议区应急局依法对其进行处理。

（七）万事达管理公司在金塘穆岙区域路网提升改造工程（一标段）项目施工监理过程中，未有效落实工程监理职责；未严格审查项目部恒昌路面公司设备租赁和施工作业人员的劳务合同，且对项目纬七路施工区域周围未进行围护并设置安全警示标志，现场施工作业人员未穿戴醒目的反光标志工作服的生产安全事故隐患，未及时签发工程暂停令通知金华兴达公司项目部停止施工作业，且未予以整改落实；也未在日检工作中发现并督促消除施工现场非操作人员驾驶压路机碾压作业的生产安全事故隐患，对事故的发生负有监理责任，其行为违反了《建筑施工安全管理规范》 ( DB33/1116-2015)3.7.1、14.6.2和《建设工程监理规范》（GB50319-2019）5.5.2等有关规定，建议住建局部门依法对其进行处理。

（八）万事达管理公司现场总监冯某某未有效履行项目总监职责，对项目纬七路施工区域周围进行维护并设置安全警示标志，施工人员未穿戴醒目的反光标志工作服的生产安全事故隐患，未及时签发工程暂停令，并有效督促金华兴达公司项目部及时整改消除，对事故的发生负有监理责任，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第三款和《建设工程监理规范》（GB50319-2019）5.5.6等有关规定，建议住建局部门依法对其进行处理。

（九）万事达管理公司安全监理陆某未有效督促落实施工现场非持证人员驾驶压路机碾压作业的生产安全事故隐患及时消除，对事故发生负有监理责任，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第三款和《建设工程监理规范》（GB50319-2019）5.5.6等有关规定，建议住建局部门依法对其进行处理。

八、事故防范与整改措施建议

（一）金华兴达公司应深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因，按照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，落实安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度；严格按照法律、法规及合同约定项目主体工程禁止转包分包，施工区域周围按建筑施工规范做好安全围护措施并设置安全警示标志；现场施工作业人员按规范穿戴符合国家标准或行业标准的劳动防护用品；加强对项目施工班组安全生产工作统一协调、管理，确保特种作业人员持证上岗；严格按照国家有关规定开展安全教育培训，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，并如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，加强安全技术交底，切实提高员工安全生产意识；建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，举一反三杜绝该类事故的再次发生。

（二）恒昌路面公司应深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因，按照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规定，加强对从业人员的安全教育和培训力度，督促从业人员按章操作；公司摊铺机、压路机等特种作业人员必须取得相应资格，方可上岗作业；施工作业现场应安排专门人员进行现场安全管理，举一反三杜绝该类事故的再次发生。

（三）万事达管理公司应切实履行工程监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准履行监理职责，落实行业主管部门要求；按规定开展安全检查，严格审核施工单位作业现场设施设备、作业人员的劳务关系；加强施工单位无证人员驾驶摊铺机、压路机碾压作业的监管工作，日常监理中发现施工现场安全隐患及时签发通知予以整改落实，发现存在事故安全隐患及时签发工程暂停令，并报告建设单位，举一反三杜绝该类事故的再次发生。

（三）住建部门应认真落实行业监管责任，加强安全生产监督、检查和指导力度，应对辖区建设项目工程非法转包分包的行为严厉查处；针对监理单位监理项目工地事故频发应严肃查处，列入失信“黑名单”予以联合惩戒；对辖区建设工程事故频发现象，应认真组织研判，采取有效行动，消除各类事故隐患，督促建筑施工单位做好隐患排查治理等工作，落实施工区域的安全防护措施，严防类似事故的发生。

（四）金塘镇人民政府应切实加强辖区内建筑施工企业的安全管理，督促建筑施工企业切实履行安全生产主体责任；督促建筑施工单位对从业人员进行安全教育和培训，加强建筑施工单位安全生产监管工作，严防类似事故的发生。

2024年1月15日