2024年，县医保局持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，始终坚持以人民为中心，紧紧围绕以打击欺诈骗保、维护基金安全为目标，不断完善执法工作机制，提升执法能力和水平，严格履行医保行政执法职责，依法依规开展医疗保障行政执法工作。现将2024年度行政执法工作情况总结如下：

一、2024年主要工作开展情况

（一）完善体制机制，夯实执法基础。

一是落实主体责任。强化党对行政执法工作的领导，落实主要负责人是重大执法决定法制审核第一责任人制度，不断压紧压实责任，将行政执法工作纳入重要议事日程，明确分管领导和责任科室。制定具体工作计划，明确分工和责任人。及时贯彻落实省、市、县关于行政执法工作的决策部署和各项要求，持续推进行政执法公开透明、合法规范。二是强化教育培训。抓好行政执法工作人员的素质提升，通过组织工作人员参加省、市、县相关行政执法业务培训会，单位内部“周一夜学”等形式，对医保法律法规、执法程序、执法案例等内容进行学习并开展研讨，加强对新法律、新知识、新文件的更新学习，不断提高执法人员法律知识和水平。三是抓好学法用法。严格实行行政执法人员持证上岗制度。截止2024年底，我局在岗在编应取得执法证人员均通过浙江省行政执法考试，执法持证率100%。组织本单位本部门工作人员参加国家工作人员学法用法考试，今年参考率与合格率均达100%。四是聘请法律顾问。聘请浙江护龙律师事务所主任叶波为顾问律师，为我局在规范性文件、合同管理、案件审核以及医保涉法业务等方面提供法律服务，弥补我局没有专业法制人员的不足。

（二）创新监管方式，提升执法水平

一是建立联动协作机制。与卫健、民政、公安等部门协同配合，充分发挥部门的职能优势，形成部门合力。2024年，我局在综合巡查检查、百日攻坚等行动中对超医生资质开具处方等医疗服务行为问题多次与卫健等部门进行交流，并将查处的医疗服务行为规范问题及时移交卫健部门；与公安部门协同办案，自2022年起每年对外伤疑点数据进行比对等；强化数据共享，针对巡审联动发现的“人死卡活”现象，定期从民政部门获取死亡人员名单，及时办理中断手续，并与医保结算数据进行比对，如有异常基金支出情况，及时进行追回。二是加强跨部门协同执法。制定双随机跨部门检查计划和具体任务，建立检查事项清单、检查范围、对象等，明确抽查内容和方式。2024年，我局牵头县卫健局完成了二级及以下定点医药机构的双随机、一公开检查和即时检查，各项指标均符合考核标准。全年，我局双随机执法检查次数49次，双随机检查占比100%，检查事项覆盖率100%，任务完成率100%，应用信用规则率100%，跨部门联合双随机监管率达60%。三是强化数字赋能。不断创新监管方式，加强大数据在基金监管中的运用，通过建立大数据模型的方式，筛选可疑违规数据。2024年，国家局通过大数据模型筛选下发包括限定性别用药、困难群众住院、限定儿童使用药品等在内的多批次违规数据线索，我局根据国家局提供的疑点数据开展进一步核查，对涉及的违规违法问题及时进行处理。

（三）落实三项制度，规范行政权力。

一是落实行政执法公示制度。在县政府官网信息公开栏中主动公开本单位权力清单、责任清单。不断完善行政执法的事前、事中、事后公开机制，在大综合执法一体化平台上对定点医药机构和执法人员信息进行维护并实时更新；执法室，向执法对象出示执法人员证件，告知当事人执法事由、执法依据、权利义务等，做好亮证亮码；在执法结束后及时对结果进行录入并公示。二是落实执法全过程记录制度。执法过程中，使用执法记录仪等电子设备对日常巡查、监督检查等执法行为进行记录，并做好电子资料的存档。严格按照医疗保障行政执法文书书写标准和要求，认真做好现场检查记录、笔录等文书的制作和留底保存。三是落实重大行政执法决定法制审核制度。为提高行政决策的合法性和合理性，充分发挥党组在法治建设中的领导作用，明确对涉及行政处罚、协议处理方面的案件需提交党组会集体审议。今年，根据人员变动调整案件审核委员会成员，制定《龙游县医疗保障局关于调整行政处罚案件审核委员会的通知》（龙医保〔2024〕13号）。案审委对安全体检综合巡查检查、飞行检查等检查中涉及的三起重大案件进行集体讨论。2024年我局没有涉行政诉讼、行政复议案件。

（四）强化执法监督，提高工作质效。

一是监督检查全覆盖。2024年，我局通过安全体检综合巡查、“双随机、一公开”跨部门检查、夜查房、第三方监管，同时根据群众身边不正之风和腐败问题专项整治要求，截至目前，共检查定点医药机构175家，实现监督检查全覆盖。其中处理定点医药机构56家，追缴违规资金396.14万元。行政处罚21起，其中一般程序处理16起，简易程序处理5起，罚款共计85.64万元；处理参保人员15人，追回违规基金4.90万元，对10家定点医药机构予以诚信扣分，1家医疗机构被暂停医保服务协议，对15名医保协议医生予以扣分处理，1名予以解除医保服务协议。二是开展医疗服务价格专项治理。重申医疗服务价格和医保支付标准，根据现行政策文件，印制《县级以上公立医疗机构医疗服务价格手册》、《基层医疗机构医疗服务价格指导手册》，并开展专题培训，指导医疗机构进行规范收费，共退回医保基金378.13万元。与39家民营医疗机构签订了医保定点补充协议，进一步明确了医疗服务项目医保支付参照执行标准、招采比例要求、相应考核指标和结果运用等。三是做好信访答复，回应群众关切。强化法治思维，依法依规办理信访事项和群众举报线索，不断提高干部职工运用法治思维化解矛盾的能力。严格按照法律法规规定的时限、程序开展工作，坚持“目标牵引、问题意识、过程把控、结果导向”，抓好信访各项业务工作，提升医保信访工作法治化水平。今年1月1日至12月31日，通过民呼我为平台共收到92件信访件，办结率达100%，初次信访事项化解率100%。

（五）强化法治宣传，营造普法氛围。

结合医保基金集中宣传月，围绕医保法律法规、政策措施等内容，开展多样化的宣传活动。一是自创医保宣传短视频。以规范医保基金使用为主题，创作并拍摄短视频《医保版三打白骨精》，在电视台、微信等平台进行展播，以剧情演绎的方式，生动地将违规使用医保基金的行为展现出来，增强群众对医保政策的了解。二是线下宣传多样化。以定点医药机构、医保经办机构为宣传主阵地，结合“医保帮帮团”活动，开展进机关、进乡镇、进社区、进企业、进单位“五进”普法宣传活动。在定点医药机构张贴医保普法海报、发放宣传折页、海报等宣传品，开展现场政策咨询活动，创作小品“断缴风波”在15个乡镇街道的“村晚”进行演出宣传等形式，使民众“抬眼可见、驻足即观”，增加全民参与医保普法的热情，扩大宣传覆盖面和影响力。

二、存在的问题

（一）监管力量存在短板。目前，龙游县定点医疗机构71家、定点药店104家，监管对象点多、面广、线长，任务繁重。我局基金监管科室仅有3名工作人员，监管力量薄弱，专业人员缺乏，监管专业水平跟与监管需求不匹配。

（二）监管水平有待提高。通过日常检查、引入第三方专业团队检查等形式，发现医疗机构仍存在如重复收费、过度医疗等违法违规行为，但大数据在基金监管中的应用不足，基金监管信息化程度不够高，加之定点医药机构的违规行为更加复杂和隐蔽，仅靠人工的事后监管，存在监管盲区，基金监管水平有待进一步提高。

三、下一步工作计划

（一）聚焦部门联动，协同高效执法。强化“一案多查、联合惩处”，做好行刑衔接、行纪衔接等工作，推进包容审慎监管执法。常态化开展“双随机、一公开”跨部门检查，以基金监管集中宣传月为契机，加大宣传力度，强化社会监督，鼓励人人参与维护医保基金安全。

（二）加大检查力度，构建全流程监管。强化监督检查力度，严厉查处欺诈骗保行为，持续开展对定点医药机构综合巡查检查、双随机、日常监管等。强化数据分析，不断完善提升智能审核，从事后监督转向事前、事中、事后的全面监督，着力构建全流程监管体系。

（三）坚持执法培训，提高执法能力。进一步加强行政执法学习培训，提高培训内容的针对性，全面提升行政执法人员对法律法规规章的理解能力，对行政违法行为的调查取证、对法律适用的分析研判能力，对行政执法文书的制作运用能力等，健全医疗保障执法专业队伍，进一步提升依法行政水平。

龙游县医疗保障局

2025年1月15日