当事人：姜**，男，78岁，汉族，小学文化，农民，身份证号码：33082319431010****，联系电话：1537270****，邮政编码：324112，住址：江山市新塘边镇**村***3号。

2020年8月7日，本机关收到市人民检察院《检察建议书》，反映已故人员蒋**死亡后，在其医疗保险账户中仍有医疗费用产生，其行为涉嫌构成骗取医疗保险待遇，经局领导批准，于2020年8月24日立案调查。

经查明, 姜**的妻子蒋**于2019年7月26日中暑死亡，你为贪图小利，于2019年10月13日至12月18日期间，持蒋**的医保卡前往江山市新塘边镇卫生院就诊购药，共产生9笔门诊费用，具体每笔费用产生的时间、诊断、费用总额和报销金额如下：2019年10月13日、10月26日、11月1日、11月7日4次均以疼痛为诊断，产生费用总额/报销金额分别为168.12元/82.11元、62.25元/32.63元、62.25元/32.63元、196.26元/96.79元；11月13日以胃肠炎为诊断，产生费用总额/报销金额为47.44元/24.78元；11月19日、11月27日、12月12日3次以胃炎为诊断，产生费用总额/报销金额分别为19.82元/11.84元、19.82元/11.84元、26.82元/15.34元；12月18日以腰痛为诊断，产生费用总额/报销金额为188.12元/91.61元。上述9次门诊共计产生费用总额为790.90元，报销总金额为399.57元。

2020年8月25日，姜**退回了该笔医保基金399.57元。

上述事实，由以下证据证实：

1.江山市人民检察院检察建议书复印件（江检五部行公建〔2020〕11号，2020年8月5日）；

2.2020年8月24日姜**的调查询问笔录；

3.蒋**死亡后其医疗保险账户产生的就诊记录；

4.中国建设银行蒋**医保基金退回凭证（2020年8月25日）；

5.其他相关证据。

2020年9月15日，本机关依法向当事人姜**送达了（《行政处罚告知书》，江医保执罚告字〔2020〕第2号），告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据及内容，并告知当事人依法享有的权利。当事人当场表示放弃陈述、申辩，在法定期限内也未提出陈述、申辩要求。

本机关认为，姜**的妻子蒋**已经死亡，其死亡后本不应当产生医疗费用，但当事人姜**仍持蒋**医保卡前往新塘边镇卫生院就诊并造成医保基金不应当支付的行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》第二十九条第一款“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算”的规定，已构成骗取医疗保险待遇的行为。

鉴于当事人姜**事后已认识到错误，并退回了已报销的医保基金399.57元，故依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”的规定，经研究，决定对当事人姜**作出罚款799.14元，上缴国库。

上述罚款，当事人应当自收到本处罚决定书之日起15日内，将上述款项缴纳代收行，上缴国库。代收行名称：浙江江山农村商业银行股份有限公司；户名：江山市非税收入财政专户；账号：201000013880225，（单位代码：378001；项目代码：06299078）。逾期不缴纳罚款的，本机关将根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起60日内向江山市人民政府申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内依法向衢州市柯城区人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

江山市医疗保障局

2020年9月18日