当事人：周*，男，42岁，汉族，大学本科，身份证号码：330823****4918，联系电话：1375700****，住址：江山市江滨一区****，现任江山市****制造厂法定代表人。

2021年5月24日，江山市医疗保障局政保合作人员在外伤调查审核中发现，参保人员张石妹外伤涉嫌工伤，但其部分医疗费用已从医保基金中报销，遂移交基金监管科查办。2021年6月7日，执法人员在线索核查后发现该案涉嫌存在骗保行为，2021年6月8日经本局负责人批准予以立案调查。

现查明，2021年3月底张**经丈夫徐**介绍到江山市****制造厂从事模具制造工作，未签订劳动合同，也未缴纳工伤保险，工资每天100元。2021年4月7日上午8时许，张**在该厂上班期间制作模具时被机器压伤，后被送至江山市人民医院就诊，因伤情比较严重转衢化医院住院治疗，以“左手开放性损伤伴骨折”收住入院，4月27日出院后又办理入院，5月12日出院。衢化医院出院后张**又入住江山市人民医院康复治疗，5月21日出院。张**受伤后在江山市人民医院、衢化医院门诊及住院治疗期间，周*多次虚构张**的受伤原因及地点，在《江山市基本医疗保险意外伤害承诺书》上填写张**受伤地点为“家里（和睦村）”，受伤原因为“在家里被铁门夹伤”，导致其医疗费用3次直接刷医保卡报销，造成医保基金支出3144.08元（4月27日至5月12日在衢化医院的住院医药费5925.59元，医保基金支出2969.92元；4月7日衢化医院门诊医药费1093.70元，医保基金支出170.26元 ；5月14日江山市人民医院门诊医药费13.01元，医保基金支出3.9元），其余医疗费用都由周*个人支付。

2021年6月11日，周*退回医保基金3144.08元。

上述事实，由以下证据证实：

1.2021年4月7日、4月27日、5月18日《江山市基本医疗保险意外伤害承诺书》复印件，证明周*虚构张**受伤原因、地点，隐瞒外伤存在第三方责任情况；

2.2021年4月30日《江山市基本医疗保险意外伤害承诺书》原件，证明周*虚构张**受伤原因、地点的事实；

3.2021年5月24日江山市医疗保障局案件来源登记表（江医保执案源字〔2021〕第6号），证明案件来源于局政保合作人员外伤调查审核中发现；

4.2021年5月24日对徐**制作的《调查笔录》，证明张**受伤原因、地点以及在住院治疗、医药费支付情况；

5.2021年6月7日对徐**制作的《调查询问笔录》，证明张**受伤原因、地点以及住院治疗、医药费支付情况；

6.2021年6月11日对周*制作的询问笔录，证明张**受伤原因、地点以及住院治疗、医药费支付情况；

7.张**门诊病历、首次病程记录、出院记录、住院收费票据，医疗保障局外伤医保基金支出情况汇总表、证明张**门诊住院治疗情况、医疗总费用及医保基金支出情况；

8.2021年6月11日中国建设银行电子回执（张**医保基金退回），证明张**退回医保基金情况；

9.其他相关证据。

2021年6月21日，本机关依法向当事人周*送达了《行政处罚（听证类）告知书》（江医保执罚听告字〔2021〕第2号），告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据及内容，并告知当事人依法享有的权利。当事人周*在法定期限内未提出陈述、申辩和听证要求。

本机关认为，张**作为江山市****制造厂员工，用人单位应当为其缴纳工伤保险而没有缴纳，其在上班期间制作模具受伤所产生的医疗费用本应由用人单位承担。但由于周*虚构张**受伤原因及地点，造成其在江山市人民医院及衢化医院门诊和衢化医院住院期间（4月27日至5月12日）的医药费直接刷医保卡支付的行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项“第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（二）应当由第三人负担的；”之规定，已构成骗取医疗保险待遇的行为。

鉴于当事人事后已认识到错误，并退回了已报销的医保基金3144.08元，故依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”的规定，经研究，决定对当事人周*作出骗保金额（3144.08元）3倍的罚款共9432.24元，上缴国库。

上述罚款，当事人应当自收到本处罚决定书之日起15日内，将上述款项缴纳代收行，上缴国库。代收行名称：浙江江山农村商业银行股份有限公司；户名：江山市非税收入财政专户；账号：201****13880225，（单位代码：378001；项目代码：06299078）。逾期不缴纳罚款的，本机关将根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起60日内向江山市人民政府申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内依法向衢州市柯城区人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

江山市医疗保障局

2021年6月29日