单位名称

申请类别

单位性质

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单位地址

法人代表

申请说明

本店于年月日在省市区（县）开设建德豆腐包示范店（点），经营面积m2，对照《建德豆腐包示范店（点）验收评分表》要求，自评分，根据《“建德豆腐包”产业发展扶持政策》第十项，现申请示范店（点）建设补助资金。

单位申明：本人谨代表申请单位做出申明，完全明白本项目资金管理的有关规定及申请表格内所有内容。本人承诺，所提供和填报的材料，均真实无误。如有误报或瞒报，以欺诈手段获得本项目资金，我愿承担相应法律责任。

法定代表人（经营户）签名：

申请单位盖章

年月日

审核小组意见

经审核小组现场打分审核，该店综合得分分，同意该店享受产业发展扶持资金。

1.旧店提升改造：按照m2示范店（点）补助标准元的%进行补助，合计人民币（大写）元。

2.新开设店铺：按照m2示范店（点）补助标准全额补助，合计人民币（大写）元。分两次支付，本次支付50%，合计人民币（大写）元，持续经营一年以上，再支付另50%。

年月日

建德豆腐包品牌建设领导小组办公室意见

（盖章）

年月日

验收门店

店主姓名

联系电话

银行账号

面积

开店类型

地址

验收标准

内容

分值

自评分

考核分

装修布置（45分）

1、门头店招是否按标准安装，并与门面大小相匹配。

12

2、价目表内容是否以建德豆腐包为主。

3

3、是否宣传建德豆腐包文化元素，设置是否合理。

10

4、操作区设置布局是否合理，是否与堂食区、销售区分离。

5

5、“三防”设施、消毒设施是否齐全并正常使用。

5

6、服装、餐具是否按统一格式配备并使用。

5

7、消防设施是否配备，是否符合消防要求。

5

经营情况

（55分）

8、制作是否执行“建德豆腐包”加工技术规范和行业标准。

15

9、经营内容是否以豆腐包为主，30平方以下兼营2种建德小吃；30-50平方的兼营3种建德小吃；50-70方兼营4种建德小吃；70以上兼营5种建德小吃。

10

10、证照是否齐全，且均在有效期内。从业人员是否都持有健康证。

5

11、近三年内是否有违反食品安全类法律法规被行政处罚记录，如有该项不得分。

5

12、经营场所是否内外洁净明亮，环境保持整洁，垃圾是否分类投放。根据店内情况酌情打分。

15

13、主要食品原料来源渠道是否正规，索证索票是否齐全。

5

加分项

(20分）

14、积极参加各类技能大赛，获得一等奖加5分，二等奖加3分，三等奖加1分。

5

15、视频形式宣传建德旅游和文化，播放器上墙并专用。

5

16、从业人员有退伍军人和低保、残疾人、特困人员，每人一分，最高不超过5分。

5

17、荣誉加分。获得乡镇（街道）级荣誉加1分，区县级加2分，市级加3分，省级以上加5分。

5

合计

120

一票否决

1、对品牌造成重大负面影响的。

2、发生重大食品安全事故的。

3、申报资料造假的。

验收人员签字

综合意见

年 月 日